Ожидания пациентов от психотерапии: исследование надежности русскоязычной версии опросника PEX-P1

Рост спроса на психотерапевтические услуги, развитие традиционных видов психотерапии и появление новых, а также новые знания о механизмах возникновения и динамики психиатрических расстройств, современные открытия нейро- и когнитивной психологии диктует актуальность исследований эффективности психотерапии и психотерапевтического процесса. К сожалению, в Российской психологической науке количество таких исследований остается крайне малым, и одной из причин такого положения дел является недостаток методик, специально предназначенных для исследований психотерапии [1].

Одним из важных факторов, оказывающих влияние на продолжительность, эффективность психотерапии, ее эффективность, являются ожидания пациентов от психотерапии [2]. Так, клинический опыт и данные исследований показывают, что психологическое состояние части пациентов ухудшается при прохождении терапии. Однако это ухудшение связано не только с выбором того или иного вида терапии и с действиями терапевта. Ухудшение состояния определенной доли пациентов наблюдается при разных модальностях терапии. Наряду с диагнозом и степенью нарушения функционирования важным фактором положительного или негативного результата психотерапии являются ожидания пациента.

Исследования, проведенные в центрах психического здоровья, показали, что от 40% до 50% пациентов, которым была предложена психотерапия, отказались от продолжения психотерапии после начального интервью. Отказ от терапии коррелирует с возрастом (большинство пациентов, отказавшихся от терапии старше 40 лет), более низким социо-экономическим статусом. Возможными мотивами, лежащими в основе решения об отказе продолжения терапии, могут быть: страх перед пониманием глубины и сложности своих собственных внутренних проблем; нежелание принять собственную потребность в помощи для решения внутренних проблем, страх стигматизации как пациента, обратившегося за помощью к специалистам в области психического здоровья: высокий уровень тревоги в отношении возможных перемен, которые терапия может привнести в жизнь и отношения. Одним из мотивов отказа может быть также и не соответствие между клиентскими ожиданиями и тем, что происходит в терапии: действиями терапевта, особенностями терапевтических отношений, сеттинга.

Другой важной проблемой, требующей усилий исследователей, является преждевременное окончание терапии. Метаанализ данных частоты прерывания пациентами терапии показывает, что этот показатель довольно высок и варьирует от 30% для краткосрочных видов терапии до 40-75% для долгосрочной психодинамической терапии (в том числе, психоанализа) с открытой датой завершения. Неожиданное прерывание терапии теми пациентами, которые, как казалось, нуждаются в ней и могли бы получить от нее пользу, вызывает недоумение, деморализует терапевтов, особенно тех, кто только начинает свою практику. Это также создает серьезные трудности и для исследователей эффективности и процесса психотерапии, так как внезапное одностороннее прекращение терапии некоторыми пациентами приводит к уменьшению объема выборки в уже начавшемся исследовании. Таким образом, статистический анализ и интерпретация результатов могут быть сопряжены с серьезными трудностями из-за значимых отличий между группами сравнения. Полученные данные о взаимосвязи между показателями прерывания терапии и демографическими данными пациентов противоречивы. В некоторых исследованиях показаны положительные корреляции между продолжительностью терапии и социоэкономическим статусом и уровнем образования. В других исследованиях эта связь не подтверждается. Известно, однако, что более строгий отбор пациентов для терапии приводит к увеличению ее продолжительности и эффективности, хотя распределение демографических показателей в группе таких пациентов демонстрирует смещение в сторону высоких значений индекса социо-экономического статуса.

Эффект терапии и частота преждевременного завершения связаны с ожиданиями пациентов, начинающих психотерапию. Ожидания позитивного эффекта терапии положительно коррелируют с показателями эффективности терапии, хотя не все исследования подтвердили эту связь. Большое значение также имеет межличностное взаимодействие между терапевтом и пациентом. Важным аспектом этого взаимодействия является соответствие между ожиданиями клиента относительно того, какая именно помощь будет для него полезной и интервенциями, которые использует терапевт в своей работе.

Ряд исследований показал эффективность дотерапевтических ориентировочных интервенций: предварительное интервью, демонстрация постановочных терапевтических сессий с последующим объяснением ролей терапевта и пациента, объяснением таких явлений, как сопротивление и перенос.

Опросник психотерапевтических ожиданий и психотерапевтического опыта (The Psychotherapy Expectations and Experiences Questionnaire, PEX) [3] предназначен для оценки ожиданий как клиента, так и терапевта и их опыта совместной работы в терапии. Опросник разработан Дэвидом Клинтоном и Рольфом Занделом, разработка опросника началась в 1996 году. Существуют шесть вариантов этого опросника.
· PEX-P1 (ожидания пациента): пациенты оценивают, в какой степени для них могут быть полезны те или иные интервенции.
· PEX-P2 (клиентский опыт пациента): пациенты оценивают, в какой степени те или иные интервенции были для них полезны в ходе терапии.
· PEX-P3 (опыт пациента после терапии): пациенты оценивают, насколько оказались для них полезны те или иные интервенции после завершения терапии.
· PEX-T1 (ожидания терапевта): перед началом терапии терапевт оценивает, в какой степени те или иные интервенции были бы полезны для данного пациента.
· PEX-T2 (опыт терапевта в процессе терапии): терапевт оценивает свои впечатления о эффективности применяемых в процессе терапии интервенций.
· PEX-T3 (опыт терапевта после терапии): терапевт оценивает, насколько эффективными оказались те или иные интервенции после завершения терапии.

Использование разных вариантов PEX позволяет охватить весь психотерапевтический процесс. Опросник может применяться до, в течение и после терапии. Отдельные пункты повторяются во всех вариантах, но инструкции и задачи оценки различны. В вопросах PEX приведены описания самых разных интервенций, относящихся к разным терапевтическим модальностям: от когнитивно-бихевиоральной терапии до психодинамической терапии.

PEX ставит перед собой множество задач. Одной из них является оценка ожиданий пациентов от психотерапии и подбор соответствующей формы психотерапии. Другой важной задачей является оценка показателей психотерапевтического процесса.

В основе PEX лежит представление о том, что результат психотерапии в большой степени зависит от взаимодействия факторов, привносимых в терапию, как терапевтом, так и клиентом. В сущности, гипотеза взаимодействия утверждает, что для разных пациентов требуется различные формы психотерапии. Ожидания пациента отражают интуитивное знание, которое подсказывает ему, в какой именно помощи он нуждается в данный момент. С другой стороны, в том случае, соответствие между ожиданиями пациента и действиями терапевта способствуют формированию положительного межличностного взаимодействия, которое, создает фундамент для хорошего рабочего альянса и делает интервенции терапевта более эффективными.

PEX включает 50 пунктов, ответы на которые ранжируются по 6-значной шкале Ликерта. Каждый пункт описывает что-то, что может происходить в процессе терапии того или иного вида, интервенции терапевта и роль пациента, например: "постановка конкретных целей", "получение совета", "разговор о смущающих мыслях" или "выражение подавленных мыслей". Все пункты опросника группируются в пять подшкал:
· Ориентация вовне – интервенции, которые фокусируются на директивных и практических техниках для работы с конкретными проблемами и симптомами.
· Ориентация вовнутрь – интервенции, которые фокусируются на рефлексии, инсайте и понимании внутренних процессов, таких как: фантазии, воспоминания и сновидения.
· Катарсис – интервенции, которые фокусируются на выражении и разрядке подавленного аффекта.
· Поддержка – интервенции, которые фокусируются на использовании советов, сочувствия, поощрения и подобных.
· Защитное поведение – интервенции, которые фокусируются на избегании конфронтации с нежелательными или тревожными мыслями и действиями, такими как страх неудачи или конфликтов.
· Внутренняя Ориентация и Катарсис также могут быть объединены в шестую шкалу, измеряющую уровень напряженности и тревоги в терапии.

Среднее арифметическое по всем пунктам опросника является важным показателем, который оценивает положительные ожидания от терапии в целом и склонность верить, что терапия поможет вне зависимости от того, как она осуществляется (т.е. плацебо потенциал). Если среднее арифметическое пациента низкое, можно предположить низкую мотивацию, пессимистичное отношение и относительно низкий потенциал плацебо. Пациентов с низким потенциалом плацебо трудно вовлечь в терапию, такие пациенты склонны к неожиданному преждевременному прерыванию терапии.

Работа над переводом и исследованием психометрических свойств РЕХ проходила через следующие этапы: перевод опросника на русский язык; обратный перевод опросника с русского на английский язык двумя независимыми переводчиками; обсуждение обратного перевода с авторами опросника, внесение корректировок в формулировку пунктов русскоязычной версии опросника; обратный перевод исправленных пунктов; обсуждение второго варианта обратного перевода с авторами опросника.

После завершения согласования перевода опросника на русский язык был проведен опрос на выборке, состоящей преимущественно из студентов последних курсов ВУЗов. Характеристики выборки: N=107 (женщин – 85; мужчин – 22); возраст: M = 22.5 (SD = 5.1); образование: M = 13.3 (высшее – 11 чел, неполное высшее – 95 чел; среднее -1 чел). В результате статистического анализа надежности опросника были получены следующие значения коэффициента альфа Кронбаха для шкал PEX: Ориентация вовне – 0.87; Ориентация вовнутрь 0.88; Катарсис – 0.84; Защитное поведение – 0.79; Поддержка – 0.81. Предварительные данные, полученные в ходе исследования валидности и надежности опросника PEX показывают, что шкалы опросника обладают высокими значениями надежности.

Ответы по опроснику PEX-P1 могут быть использованы для подбора пациенту подходящей формы психотерапии. Высокие показатели по шкале PEX-P1 по шкале Ориентация вовне одновременно с низкими показателями по шкалам Ориентация вовнутрь и Катарсис могут означать, что когнитивно-бихевиоральная терапия будет подходящим выбором для данного пациента. Противоположные показатели служат указанием на то, что предпочтительным выбором для данного пациента будет психодинамическая психотерапия. Высокие показатели по шкале Ориентация вовне в сочетании с низкими показателями по шкалам Ориентация вовнутрь и Катарсис указывают на когнитивную терапию. Высокие показатели по шкале Защитное Поведение указывает на нежелание вовлекаться в работу, которая предполагает конфронтацию (внутреннюю или внешнюю). В этом случае, поддерживающая терапия, возможно, будет наиболее эффективной. Высокие показатели по шкале Защитное Поведение одновременно с низкими показателями по другим шкалам может указывать, что любой вид психотерапия нежелателен для пациента и более эффективным средством для него будет психофарамакологическое лечение.

Литература
1. Холмогорова А.Б., Пуговкина С.В., Воликова Н.Г., Довженко Т.В., Петрова Г.А., Юдеева Т.Ю Факторы эффективности интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Консультативная психология и психотерапия № 2(65), 2010
2. Bergin A.E., Garfild S. Handbook of psychotherapy and behavior change. / John Willey & Sons, New York, 1995
3. Sandell R., Clinton D., Frövenholt J., Bragesjö M., Credibility clusters, preferences, and helpfulness beliefs for specific forms of psychotherapy // Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, V.84, N. 3, 2011